Gubuk Cantik adalah penjual Produk kecantikan lengkap dan terpercaya, kami menyajikan beraneka ragam peroduk kecantikan untuk mengatasi segala macam problema kecantikan, harga yang kami tawarkan sangatlah menarik dan dapat anda bandingkan dengan toko kecantikan yang lain, kami melayani pemesanan Produk baik Grosir maupun eceran.
Desa ..............,
................ 2012
Nomor : KEPADA
Sifat : Yth. BAPAK GUBERNUR JAWA TENGAH
Lampiran : 1
(satu) bendel c.q. KEPALA BAPERMADES
Perihal : Pengajuan
Proposal PROVINSI JAWA TENGAH
Bantuan Keuangan Pemdes
DI –
S E M A R A N G
Berdasarkan hasil
musyawarah Desa ......... Kec .......... Kab. .......... merencanakan kegiatan Bantuan Keuangan
Kepada Pemerintah Desa (Desa Berkembang) Tahun 2012 yang penggunaannya untuk peningkatan dan pengembangan Ekonomi
Kerakyatan dengan jenis kegiatan sebagai berikut :
1.
Bidang Pertanian.
a.
...................................... dengan biaya
sebesar Rp. .............
b.
...................................... dengan biaya
sebesar Rp. .............
c.
dst
2.
Bidang Peternakan
a.
....................................... dengan biaya
sebesar Rp. .............
b.
....................................... dengan biaya
sebesar Rp. .............
c.
dst
3.
Bidang Perikanan
a.
.................................... dengan biaya sebesar
Rp. .............
b.
.................................... dengan biaya sebesar
Rp. .............
c.
dst
4.
Pengembangan Modal Usaha
a.
Industri Kecil/Rumah Tangga;
b.
Perdagangan;
c.
Jasa.
5.
Bidang Perkebunan Rakyat; dst
6.
Biaya Operasional (BOP) sebesar Rp.
.........................(max 7,5 %)
7.
Rencana swadaya masyarakat sebesar Rp.
...................
Sehubungan dengan hal
tersebut, mohon kepada Bapak Gubernur Jawa Tengah mengabulkan permohonan kami
dengan pemberian Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa (Desa Berkembang) Tahun
2012 sebesar Rp 100.000.000,- (Seratus juta rupiah) sebagaimana Proposal
kegiatan terlampir.
Demikian untuk
menjadikan periksa dan atas terkabulnya permohonan ini disampaikan terima kasih.
Ketua BPD Kepala Desa...........
Desa ........ Kec ........ Kec.
....... Kab. .......
Cap. Cap.
.........................
.........................
Menyetujui :
a.n. Bupati........................ Camat..........................
Kepala Badan/Kantor
Pemberdayaan Masyarakat
Kabupaten.....................
Cap. Cap.
.................................... .............................
TEMBUSAN :
disampaikan
Kepada Yth :
1.
Bupati ..................
2.
Kepala Badan/Kantor PM Kab. ...............
3.
Camat .......................
4.
Pertinggal.
PANITIA PELAKSANA BANTUAN KEUANGAN
KEPADA PEMERINTAH DESA (DESA BERKEMBANG)
DESA ...................
KECAMATAN ..................... KABUPATEN .........................
Sekretariat :
Desa ........... Kec ................ Kabupaten ..............
 |
- Latar Belakang
......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
- Tujuan Kegiatan
1.
Mendukung percepatan pembangunan di Desa agar
penyelenggaraan pemerintahan, peningkatan kelembagaan dan kesejahteraan
masyarakat lebih meningkat;
2.
Meningkatkan partisipasi dan mengembangkan swadaya
masyarakat desa;
3.
Menumbuhkembangkan semangat gotong royong dan kebersamaan
masyarakat desa;
4.
Meningkatkan
produktifitas kerja dan pengembangan potensi ekonomi masyarakat.
- Manfaat Kegiatan
1.
Meningkatkan kemandirian dan kesejahteraan masyarakat
desa;
2.
Tercukupinya kebutuhan masyarakat akan .......................................................;
3.
……..
dst.
- Rencana Kegiatan
Berdasarkan
analisa potensi desa dan permasalahan yang dihadapi warga untuk peningkatan
ekonomi masyarakat telah dibahas dalam musyawarah desa yang dihadiri oleh Kepala
Desa, Ketua LKMD/LPMD, BPD, .............., dan anggota masyarakat desa
sejumlah .... orang berhasil memutuskan beberapa kegiatan yang akan
dilaksanakan antara lain adalah 1. Bidang ................., 2. Bidang .................,
3. Bidang ..............., 4. BOP .................. 5. Swadaya masyarakat
........
- Lokasi dan Sasaran
Pelaksanaan
kegiatan Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa (Desa Berkembang) Tahun 2012 dialokasikan
sebagai berikut :
1.
Bidang Pertanian : Kelompok ............. lokasi RW/Dukuh
....... ;
2.
Bidang Peternakan :
Kelompok ............. lokasi RW/Dukuh ....... ;
3.
Bidang Perikanan : Kelompok ............. lokasi RW/Dukuh ....... ;
4.
Pengembangan
Modal Usaha :
Kelompok
............. lokasi RW/Dukuh ....... ;
- Pembiayaan
Untuk
melaksanakan kegiatan sebagaimana tersebut diatas, diperkirakan menghabiskan
biaya sebesar Rp. ........... Dana tersebut berasal dari swadaya masyarakat sebesar
Rp ............. dan bantuan dari APBD Provinsi Jawa Tengah Rp. 100.000.000 (Seratus
juta rupiah) Uraian RAB terlampir.
- Pelaksana Kegiatan
Sesuai
hasil musyawarah telah dibentuk panitia pelaksana pembangunan yang susunanya sebagai berikut :
Penanggungjawab : Kepala Desa
Ketua :
Ketua LKMD/LPMD
Sekretaris : Sekretaris Desa
Wakil Sekretaris : Sekretaris LKMD/LPMD
Bendahara : Kaur Keuangan Desa
Seksi Teknis : Bidang Pertanian,
Peternakan, Perikanan, dst.
Kegiatan
dilaksanakan secara swakelola masyarakat.
- Jadwal Waktu Pelaksanaan
Jadwal
waktu pelaksanaan, direncanakan mulai bulan .................... sampai dengan tanggal
15 Desember 2012.
- Penutup
Demikian proposal rencana kegiatan Bantuan
Keuangan Kepada Pemerintah Desa ........ Kec. ......... Kab. .......... semoga mendapatkan
persetujuan dan hasilnya dapat bermanfaat bagi masyarakat desa.
Ketua
Panitia
Cap
.........................
Menyetujui :
Camat : .............. Kepala Desa ...........
Cap. Cap.
......................... ........................
RENCANA ANGGARAN BELANJA (RAB)
BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA
(DESA BERKEMBANG) TAHUN 2012
DESA .................., KEC. ............., KAB. ........................
No
|
Uraian
Kegiatan
|
Volume
|
Satuan
|
Harga Satuan
|
Jumlah
(Rp.)
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
I.
|
Bidang
Pertanian
a. ………………
b. ………………dst
|
||||
Bidang
Peternakan
a. ………………
b. ………………dst
|
|||||
Bidang
Perikanan
a. ………………
b. ………………dst
|
|||||
Bidang .............dst
|
|||||
II.
|
Biaya Operasional
a. Belanja Barang
dan Jasa
- ATK : ...........
- Dokumentasi
- Foto copy
- Penjilidan
proposal
- Pelaporan
b. Belanja makan dan
minum :
- Rapat persiapan
- Rapat ............
c. Belanja Perjalanan
Dinas :
- Bintek di Semarang
- Konsultasi ke Kec.
- Konsultasi ke Kab.
- Konsultasi ke Prov.
|
||||
Jumlah
Total (I + II)
|
100.000.000,-
|
||||
Ketua
Panita
Cap.
.........................
Menyetujui :
Ketua BPD. Kepala
Desa .............
Cap. Cap.
........................ .......................
RENCANA
SWADAYA MASYARAKAT
BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA
(DESA BERKEMBANG) TAHUN 2012
DESA .................., KEC. ............., KAB. ........................
 |
No
|
Uraian
Kegiatan
|
Volume
|
Satuan
|
Harga Satuan
|
Jumlah
|
|
Barang
|
Upah
|
( Rp )
|
||||
1.
|
||||||
2.
|
||||||
3.
|
||||||
4.
|
||||||
5.
|
||||||
Jumlah
Total
|
||||||
Ketua
Panita
Cap.
.........................
Menyetujui :
Ketua BPD. Kepala
Desa .............
Cap. Cap.
........................ .......................
|
DESA ...........
KECAMATAN .....................
Sekretariat : Jl.
....................... Telp. ......... Kode Pos ............
KEPUTUSAN KEPALA
DESA ..................
KECAMATAN
......................., KABUPATEN ..........................
NOMOR : ...../......../......../2012
TENTANG
PEMBENTUKAN PANITIA PELAKSANA KEGIATAN
BANTUAN KEUANGAN KEPADA
PEMERINTAH DESA
(DESA BERKEMBANG)
DESA........................KEC..................KAB......................
KEPALA DESA ........................
Menimbang : a. bahwa
dalam rangka mendukung peningkatan partisipasi masyarakat dalam bentuk
prakarsa, swadaya dan gotong royong dalam proses pembangunan sehingga timbul
suatu gerakan masyarakat di desa untuk membangun, meningkatkan kemampuan,
kemandirian serta kesejahteraan masyarakat;
b. bahwa dalam rangka mengelola Bantuan Keuangan Kepada
Pemerintah Desa Tahun 2012 agar
pengelolaan keuangan lebih efektif guna tepat waktu, tepat sasaran, tepat
manfaat dan dapat dijaga kelestarian serta pengembangannya;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana huruf a dan b, perlu menetapkan
Keputusan Kepala Desa ....... tentang Pembentukan Panitia Pelaksana Kegiatan
Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun 2012.
Mengingat : 1. Undang-Undang
Nomor 10 Tahun 1950 tentang Pembentukan Provinsi Jawa Tengah;
2.
Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004, tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125,
Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia 4437); sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 8 Tahun
2005 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor
3 Tahun
2005 tentang Perubahan Atas Undang-Undang
Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah Menjadi Undang-Undang (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2005
Nomor 108, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4548 );
3.
Peraturan
Pemerintah Nomor 72
Tahun 2005, tentang Desa (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2005 Nomor 158), Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4587);
4.
Peraturan Daerah Provinsi Jawa Tengah
Nomor 11
Tahun
2011 tentang Anggaran Pendapatan Dan Belanja Daerah Provinsi Jawa Tengah Tahun Anggaran
Tahun 2012 (Lembaran Daerah Provinsi Jawa Tengah Tahun 2011 Nomor 11);
5.
Peraturan Gubernur Jawa
Tengah Nomor 3 Tahun 2012 tentang Petunjuk
Teknis Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Di Provinsi Jawa Tengah Tahun 2012;
6.
Keputusan Gubernur Jawa Tengah Nomor 059/12 Tahun 2012 tentang Alokasi
Dan Lokasi Penerima Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Di Provinsi Jawa
Tengah Tahun 2012.
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
PERTAMA : Membentuk Panitia Pelaksana Kegiatan Bantuan
Keuangan Kepada Pemerintah Desa (Desa Berkembang) Tahun 2012, yang daftarnya sebagaimana
tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.
KEDUA : Panitia Pelaksana Kegiatan Bantuan Keuangan Kepada
Pemerintah Desa (Desa Berkembang) Tahun 2012 mempunyai tugas
merencanakan, melaksanakan, mengevaluasi dan memelihara kegiatan.
KETIGA : Panitia
bertanggungjawab dan melaporkan hasil pelaksanaan kegiatan pada diktum KEDUA
kepada Kepala Desa.
KEEMPAT : Keputusan
ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari ada
kekeliruan akan dilakukan pembetulan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di
..............................
Pada tanggal ..............................
Kepala Desa .......
Cap.
.........................
Lampiran
Keputusan Kepala
Desa .............
Nomor : ........................
Tanggal
: ........................
TIM PANITIA PELAKSANA
KEGIATAN BANTUAN
KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA
(DESA BERKEMBANG)
TAHUN 2012
No
|
Nama
|
Jabatan Dalam
Organisasi
|
Jabatan Dalam
Kepanitiaan
|
1.
|
Kepala Desa
|
PenanggungJawab
|
|
2.
|
Ketua LKMD
|
Ketua
|
|
3.
|
Sekretaris Desa
|
Sekretaris
|
|
4.
|
Sekretaris
LKMD
|
Wakil
Sekretaris
|
|
5.
|
Kaur Keuangan Desa
|
Bendahara
|
|
6.
|
Seksi Teknis
|
Bidang Pertanaian
|
|
7.
|
Seksi Teknis
|
Bidang Peternakan
|
|
8.
|
Seksi Teknis
|
Bidang Perikanan
|
|
9.
|
Seksi Teknis
|
Bidang Perdagangan
|
|
10.
|
Seksi Teknis
|
Bidang Jasa
|
|
KEPALA DESA .......
Cap.
....................................
|
DESA ...........
KECAMATAN .....................
Sekretariat : Jl.
....................... Telp. ......... Kode Pos ............
KEPUTUSAN KEPALA
DESA ..................
KECAMATAN
......................., KABUPATEN ..........................
NOMOR :
...../......../......../2012
TENTANG
PEMBENTUKAN KELOMPOK PENGELOLA KEGIATAN
BANTUAN KEUANGAN
KEPADA PEMERINTAH DESA
(DESA BERKEMBANG)
DESA........................KEC..................KAB......................
KEPALA DESA
........................
Menimbang : a. bahwa
dalam rangka meningkatkan partisipasi dan pengembangan prakarsa masyarakat desa
diperlukan adanya Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa (Desa Berkembang)
Tahun 2012;
b. bahwa guna melaksanakan kegiatan Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa (Desa
Berkembang) dari APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun 2012;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana huruf a dan b, perlu menetapkan
Keputusan Kepala Desa ....... tentang Pembentukan Kelompok Pengelola Kegiatan
Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa (Desa Berkembang) Tahun 2012.
Mengingat : 1. Undang-Undang
Nomor 10 Tahun 1950 tentang Pembentukan
Provinsi Jawa Tengah;
2.
Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004, tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia 4437); sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 8 Tahun
2005 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 3
Tahun 2005 tentang Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004
tentang Pemerintahan Daerah Menjadi
Undang-Undang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 108, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4548 );
3.
Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2005, tentang Desa
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 158), Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4587);
4.
Peraturan Daerah Provinsi Jawa Tengah
Nomor 11
Tahun
2011 tentang Anggaran Pendapatan Dan Belanja Daerah Provinsi Jawa Tengah Tahun Anggaran
Tahun 2012 (Lembaran Daerah Provinsi Jawa Tengah Tahun 2011 Nomor 11);
5.
Peraturan Gubernur Jawa
Tengah Nomor 3 Tahun 2012 tentang Petunjuk
Teknis Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Di Provinsi Jawa Tengah Tahun 2012;
6.
Keputusan Gubernur Jawa Tengah Nomor 059/12 Tahun 2012 tentang Alokasi
Dan Lokasi Penerima Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Di Provinsi Jawa
Tengah Tahun 2012.
MEMUTUSKAN
:
Menetapkan :
PERTAMA : Membentuk Kelompok
Pengelola Kegiatan Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa (Desa Berkembang) Tahun
2012, yang daftarnya
sebagaimana tercantum dalam
Lampiran Keputusan ini.
KEDUA : Kelompok
Pengelola Kegiatan Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa (Desa Berkembang) Tahun
2012 mempunyai tugas merencanakan, melaksanakan, dan mengevaluasi kegiatan.
KETIGA : Kelompok Pengelola Kegiatan bertanggungjawab dan
melaporkan hasil pelaksanaan kegiatan pada diktum KEDUA kepada Kepala Desa.
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal
ditetapkan dan apabila dikemudian hari ada kekeliruan akan dilakukan pembetulan
sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di ....................................
Pada tanggal ....................................
Kepala
Desa .......
Cap.
.........................
Lampiran
Keputusan Kepala
Desa .............
Nomor
: .........................
Tanggal
: .........................
KELOMPOK
PENGELOLA KEGIATAN BIDANG
………….*)
BANTUAN KEUANGAN
KEPADA PEMERINTAH DESA
(DESA
BERKEMBANG) TAHUN 2012
No
|
Nama
|
Alamat
|
Jabatan
dlm Klp
|
Jenis
Kegiatan
|
Jml bantuan
dana per orang
|
I
|
Kelompok
........
|
||||
1.
|
Ketua
|
Rp.
|
|||
2.
|
Sekretaris
|
Rp.
|
|||
3.
|
Bendahara
|
Rp.
|
|||
4.
|
Anggota
|
Rp.
|
|||
5.
|
Anggota
|
Rp.
|
|||
dst.
|
dst
|
||||
II
|
Kelompok
........
|
||||
1.
|
Ketua
|
Rp.
|
|||
2.
|
Sekretaris
|
Rp.
|
|||
3.
|
Bendahara
|
Rp.
|
|||
4.
|
Anggota
|
Rp.
|
|||
5.
|
Anggota
|
Rp.
|
|||
dst
|
dst
|
||||
III
|
Kelompok ........
|
||||
Jumlah
|
|||||
KEPALA DESA .......
Cap.
....................................
Keterangan :
*) Lampiran SK Kepala Desa dibuat sesuai dengan jumlah Bidang
kegiatan.
|
DESA ...........
KECAMATAN .....................
Sekretariat : Jl.
....................... Telp. ......... Kode Pos ............
PERATURAN DESA
..................
KECAMATAN
......................., KABUPATEN ..........................
NOMOR :
...../.......
TAHUN 2012
TENTANG
POLA PENGEMBANGAN
DAN PENGGULIRAN
BANTUAN KEUANGAN KEPADA
PEMERINTAH DESA
BERKEMBANG
DESA........................KEC..................KAB......................
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA DESA
........................,
Menimbang : a. bahwa ………………………………………………………………;
b. bahwa ………………………………………………………………;
c. bahwa …………………………………………………………..
dst.
Mengingat : 1. Undang-Undang
Nomor 10 Tahun 1950 tentang Pembentukan
Provinsi Jawa Tengah;
2.
Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan
Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Atas
Undang-Undang Nomor 32 Tahun 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844);
3.
Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2005, tentang Desa
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 158), Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4587);
4.
Peraturan Daerah Provinsi Jawa Tengah
Nomor 11
Tahun
2011 tentang Anggaran Pendapatan Dan Belanja Daerah Provinsi Jawa Tengah Tahun Anggaran
Tahun 2012 (Lembaran Daerah Provinsi Jawa Tengah Tahun 2011 Nomor 11);
5.
Peraturan Gubernur Jawa
Tengah Nomor 3 Tahun 2012 tentang Petunjuk
Teknis Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Di Provinsi Jawa Tengah Tahun 2012;
6.
Keputusan Gubernur Jawa Tengah Nomor 059/12 Tahun 2011 tentang Alokasi
Dan Lokasi Penerima Bantuan Keuangan
Kepada Pemerintah Desa Di Provinsi Jawa Tengah Tahun 2012.
Dengan
persetujuan bersama
BADAN
PERMUSYAWARATAN DESA ................
dan
KEPALA
DESA ..............
MEMUTUSKAN
:
Menetapkan : PERATURAN DESA .................... TENTANG POLA PENGEMBANGAN
DAN PENGGULIRAN BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA BERKEMBANG TAHUN 2012.
Pasal 1
…………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Pasal 2
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………….
dst
Peraturan Desa
ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang
mengetahuinya, memerintahkan pengumuman Peraturan Desa ini dengan penempatannya
dalam Pengumuman Pemerintah Desa ..................
.
Ditetapkan di ..............
Pada tanggal ...............
Kepala
Desa .......
Cap
.........................
Diumumkan di ………
Pada Tanggal ……….
SEKRETARIS DESA …….
………………………
|
DESA ...........
KECAMATAN .....................
Sekretariat : Jl.
....................... Telp. ......... Kode Pos ............
BERITA ACARA HASIL MUSYAWARAH
Pada hari ini .......
tanggal ...... bulan ....... tahun ........ kami warga Desa ......... Kecamatan
........... Kabupaten ............, telah mengadakan musyawarah dalam rangka
menetapkan jenis-jenis usulan dari dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa
(Desa Berkembang) Tahun 2012 dengan hasil sebagai berikut : (Daftar hadir terlampir)
1. Bidang Pertanian :
......................................................................................................
……………….............................................................................................;
2.
Bidang Peternakan :
...................................................................................................
...................................................................................................................;
3.
Bidang Perikanan : .....................................................................................................
...................................................................................................................;
4.
……………………….
dst.
5. Biaya Operasional (BOP) Kegiatan sebesar Rp.
.......................
Demikian Berita Acara
ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Ketua
Panitia
Cap.
.........................
Mengetahui :
Ketua BPD Kepala Desa .............
Cap. Cap.
......................... ..........................
|
DESA ...........
KECAMATAN .....................
Sekretariat : Jl.
...................No. .... Telp. ......... Kode Pos ............
DAFTAR HADIR
Hari/tanggal : ...............................................
Jam : ...............................................
Tempat : ...............................................
Acara :
Musyawarah Desa ............. tentang kegiatan
Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa (Desa Berkembang) Tahun 2012
No
|
Nama
|
Jabatan
|
Alamat
|
Tanda Tangan
|
1.
|
1
|
|||
2.
|
2
|
|||
3.
|
3
|
|||
4.
|
4
|
|||
5.
|
5
|
|||
6.
|
6
|
|||
7.
|
7
|
|||
8.
|
8
|
|||
9.
|
9
|
|||
10.
|
10
|
|||
dst
|
dst
|
|||
Desa............, .....................
2012
Ketua
Panitia
Cap.
.........................
Mengetahui
Ketua BPD Kepala
Desa .............
Cap. Cap.
......................... .........................
|
PEMERINTAH KABUPATEN .............
DESA ...................
KECAMATAN .....................
Sekretariat :
Jl.................... No. .... Telp .................Kode Pos .........
SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN KEPALA DESA
Yang bertanda
tangan dibawah ini, saya :
Nama :
......................................................................
Jabatan : Kepala Desa :
...............................................
Alamat :
......................................................................
Telp./HP : ......................................................................
Menyatakan
dengan sesungguhnya bahwa Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa (Desa
Berkembang) Tahun 2012 sebesar Rp. 100.000.000,- dari dana APBD Provinsi Jawa
Tengah tersebut, kami sanggup untuk :
1.
Membuat Berita Acara Pencairan Bantuan Keuangan Kepada
Pemerintah Desa (setelah menerima dana tersebut);
2.
Bertanggungjawab sepenuhnya terhadap penggunaan dana
bantuan keuangan dimaksud dan melaksanakan kegiatan sesuai dengan RAB (tertuang
didalam proposal);
3.
Penggunaan anggaran bersifat transparan, tertib
administrasi, tepat sasaran, tepat waktu dan tepat mutu;
4.
Tidak terjadi duplikasi anggaran;
5.
Pemanfaatan
bantuan keuangan oleh masyarakat sifatnya bergulir diatur berdasarkan hasil
musyawarah dan
ditetapkan dengan Peraturan Desa (Perdes);
6.
Menyediakan swadaya masyarakat;
7.
Membuat laporan pertanggungjawaban, disampaikan kepada
Gubernur Jawa Tengah Cq. Badan Pemberdayaan Masyarakat Dan Desa Provinsi Jawa
Tengah selambat-lamabatnya pada tanggal 31 Desember 2012.
Demikian
pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab.
Desa ............, ....................... 2012
Kepala Desa :
...................
Materai dan Cap.
.......................................
|
DESA ...................
KECAMATAN .....................
Sekretariat :
Jl.................... No. .... Telp .................Kode Pos .........
BERITA ACARA
PENCAIRAN BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA
(DESA BERKEMBANG) TAHUN 2012
Pada hari ini
....... tanggal ......... bulan ....... tahun ......., saya Kepala Desa
......... Kecamatan ................ Kabupaten .................., telah
mencairkan dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa (Desa Berkembang) Tahun
2012 sebesar Rp. 100.000.000,- (Seratus juta rupiah) melalui Rekening Nomor :
................... Bank Jateng : .......................
Selanjutnya dana
tersebut dibelanjakan sesuai dengan proposal yang telah diajukan ke tingkat
provinsi dengan prinsip transparan, tertib administrasi, tepat sasaran, tepat
waktu dan tepat mutu.
Saya
bertanggungjawab sepenuhnya atas dana bantuan APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun
2012 yang diberikan kepada Pemerintah Desa kami.
Demikian Berita
Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Kepala Desa .............
Cap.
..........................
|
DESA ...................
KECAMATAN .....................
Sekretariat :
Jl.................... No. .... Telp .................Kode Pos .........
Desa
.............., .........................
2012
Nomor : KEPADA
Sifat : Yth.
BAPAK
GUBERNUR JAWA TENGAH
Lampiran : 1 (satu) bendel c.q.
KEPALA BIRO KEUANGAN SETDA
Perihal : Permohonan PROVINSI JAWA
TENGAH
Pencairan Dana DI –
S E M A R A N G
Berdasarkan
hasil musyawarah Desa ........... Kec ............ Kab. .......... merencanakan
kegiatan Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa (Desa Berkembang) Tahun 2012 yang
penggunaannya untuk peningkatan dan pengembangan Ekonomi Kerakyatan dengan
jenis kegiatan antara lain : Bidang Pertanian, Bidang Peternakan, Bidang
Perikanan,
Bidang Perkebunan dan Pengembangan Modal Usaha dengan dana yang dibutuhkan sebesar Rp. ...................... (........................). Proposal
terlampir.
Dana tersebut berasal
dari swadaya masyarakat sebesar Rp.
................ ( .......................) dan bantuan APBD Provinsi Jawa
Tengah sebesar Rp 100.000.000,- (Seratus
juta rupiah), maka kami mohon bantuan tersebut dapat ditransfer ke :
Nomor Rekening :
....................................................
Pada Bank :
....................................................
Atas Nama : Pemerintah Desa : ......................
- Kepala
Desa : ......................
- Bendahara :
......................
Demikian
untuk menjadikan maklum dan atas terkabulnya permohonan ini disampaikan terima
kasih.
Kepala Desa...........
Cap.
.........................
Contoh Kwitansi.
No. ......................
K w i t a n s i
Telah diterima
dari : Pemerintah Provinsi Jawa
Tengah
Uang sebanyak : ( = Seratus juta rupiah = )
Guna membayar : Bantuan Keuangan Kepada
Pemerintah Desa
(Desa Berkembang) Tahun 2012, Desa : ..........., Kec. : .......
Kab. : ......... No. Rekening : .............., pada Bank
.................
Desa ............,
.................... 2012
Terbilang Rp. 100.000.000,-
Mengetahui :
Kepala Desa : ......... Bendahara
Materai
dan Cap
.............................
.........................
Keterangan : kwitansi
dilampirkan
dengan :
Ø Foto copy Buku
Rekening Kas Desa pada Bank Jateng (rangkap 3 lbr);
Ø Foto copy KTP
Kepala Desa dan Bendahara Desa (rangkap 3 lbr).
CHEKLIST
Lampiran Proposal
- Rencana Anggaran Belanja ( RAB) Kegiatan;
- Rencana Swadaya Masyarakat;
- Surat Keputusan Kepala Desa tentang Pembentukan Panitia Pelaksana Kegiatan Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa;
- Surat Keputusan Kepala Desa tentang Pembentukan Kelompok Penerima Kegiatan;
- Peraturan Desa tentang Pola Pengembangan dan Pengguliran Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Berkembang;
- Berita Acara Hasil Musyawarah Desa;
- Daftar Hadir Musyawarah Desa;
- Surat Pernyataan Kesanggupan Kepala Desa;
- Berita Acara Pencairan Dana.
Lampiran Pencairan Dana (dibuat terpisah dari
Proposal)
- Surat Permohonan Percairan Dana;
- Dengan dilampirkan :
ü
5 lembar kwitansi ( 1 lembar kwitansi asli dengan tanda
tangan Kepala Desa dan Bendahara Desa, berstempel basah serta bermaterai cukup
dan 4 lembar kwitansi rangkap (bukan foto copy) dengan tanda tangan Kepada Desa
dan Bendahara Desa, berstempel basah);
ü
Foto copy Buku Rekening Kas Desa pada Bank Jateng
(rangkap 3);
ü
Foto copy KTP Kepala Desa dan Bendahara Desa (rangkap 3).
